【預約大德基本資料】 (*號為必填欄位) *姓名   *性別 男女   *身份證字號   *出生年月日(民國年) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 *聯絡人姓名   *聯絡人電話   行動電話 電子郵件(e-mail) 聯絡地址 *身份別 一般民眾中國信託卡友中國信託蓮花卡友 慈濟基金會授證委員慈誠榮董及其直系親屬   【主要檢查項目】 *組套項目 二日一夜全身健檢組套($16,900元) 半日精緻A健檢組套($3,500元) 半日精緻B健檢組套($4,000元) 半日精緻C健檢組套($6,000元) (小提醒:若是公教99健康專案，請勿填本單，請電洽預防醫學中心!（03）8561825分機2949、2967) 【次要檢查項目】(可複選) PET／CT類 全身正子造影$36,500元 CT類 64切面螺旋電腦斷層心臟冠狀動脈血管攝影$15,000元 胸腔電腦斷層掃描(肺癌篩檢、心臟冠狀動脈鈣化程度評估)$4,940元 腹腔電腦斷層掃描(肝臟腫瘤篩檢含顯影劑)$6,546元 MRI類 頭部核磁共振檢查(腦部血管疾病的評估)$8,450元 腹部核磁共振檢查$8,450元 單一脊椎(頸椎或腰椎)檢查$8,450元 全身核磁共振檢查$43,290元{包括頭,頸,腹部磁振照影(含顯影劑)及胸腔電腦斷層掃描(CT)} 心肌灌注檢查 心臟功能評估$15,801元 骨質密度 骨質密度檢測(骨盆／脊椎)$780元(每部位) 乳房檢查(二日一夜全身檢查套餐已含本項) 乳房攝影(35歲以上女性$2,000元乳房超音波檢查(35歲以下女性)$780元 【預定檢查日期】(小提醒：確定的檢查日期，須以本院正式通知為準，謝謝您！) *第一優先日   第二優先日 第三優先日 請輸入驗證碼   ★請於三星期前先行電話、傳真或E-mail報名表預約。健康檢查相關諮詢與個人健康檢查規劃，請洽本院預防醫學中心，將安排專人為您服務。 ★預約時間：週一至週五08:00-17:00　週六08:00-11:30 ★檢查時間：週一至週五08:00-17:00（全日檢查）、08:00-12:00（半日檢查） ★洽詢電話：（03）8561825分機2949、2967 ★傳真專線：（03）8580551 ★網址：http://hcare.tzuchi.com.tw/　E-mail： ★院址：花蓮市中央路三段707號

資料處理中...