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《老人醫學專欄_常見的銀髮族慢性病系列之十四》老年人的神經病變(2)巴金森症之臨床表現及診斷評估
資料來源:台灣新生報/文/詹鼎正
更新日期:2011/06/28 00:07

上一回我們談到動作障礙的一些基本觀念,這一回進入動作障礙中最有名的疾病─巴金森症。

巴金森症的病因是中樞神經系統中黑質(substantia nigra)的神經細胞退化死亡,而使得腦中多巴胺(dopamine)分泌不足,造成種種症狀。而類似的症狀,如果是因為腦中其它部分退化或是藥物的副作用引起的,則通稱為巴金森症候群。

一提到巴金森症,大家會很自然地想到一位有名的美國演員,Michael J. Fox。他在筆者的青少年時代,因「回到未來」一系列影片紅極一時。他今年也才50歲,但是相當年輕時就患有巴金森症,他還成立了一個巴金森的研究基金會,致力推廣相關的研究。但是這堶n強調的,像他這樣的年輕患者,是很少見的,巴金森症是個中老年疾病,好發在50-80歲的長者,之前有提到老年人的盛行率差不多是1-2%左右所以老年科的醫師多多少少都會遇到巴金森症的病患。

巴金森症最有名的症狀是四肢不自主地抖動。這樣地抖動一開始常是不對稱性的,也就是可能只有左手,右手完全沒事。抖動在休息的時候比較明顯,但是活動時反而會消失。抖起來不快,差不多每秒3-5次,抖動的樣子像是手中有個東西搓動或捻動的感覺。巴金森症太過有名,所以病友只要有任何不自主的抖動,常會對號入座,過度擔心。其實不自主地顫抖中,最常見的是原發性顫抖症(essential tremor)。這個疾病的盛行率在老年人可以高達5%左右,比巴金森症多得多。而其抖動的特色剛好與巴金森症相反,休息放鬆是不明顯,活動時反而厲害,筆者前一陣子才看一個老人家,寫起字來右手抖個不停,每個字都像小蟲一樣。他老人家拿筷子也有問題,過度的抖動讓他食物都夾不起來,十分苦惱。而且原發性顫抖的速度比較快,每秒4-12次左右。

雖說巴金森症最有名的症狀是顫抖,但是診斷巴金森症,顫抖卻不是必要的條件。筆者常對病人說,巴金森症最重要的症狀是動作緩慢(bradykinesia),例如要開始走路前,腳好像定在地板上,抬不起來,邁不開步伐,或是走路的時候兩手不太會晃動等等。而另一個重要的症狀是僵硬(rigidity),請病友放鬆,前臂彎曲,醫師將彎曲的手臂拉直時,會明顯地感受到一陣陣地阻力,好像轉動齒輪一般,會有卡卡地感覺(cogwheel rigidity)。

巴金森症的臨床表現不止只有上述的3種症狀,例如寫字愈寫愈小,講話愈說愈快,到最後口齒不清,腳步愈走愈小愈快而導致跌倒,都是常見的症狀。巴金森症的病友常會面無表情(稱為面具臉,mask face),讓人誤以為是心情不好。但另一方面,這個疾病沒有一個治癒的方法,就算治療也會日漸退化,所以不少病友剛得到這個疾病時,會拒絕接受,像病例中的林公公,非得要跌倒受傷後,才願意接受治療。筆者也有不少門診病人,臨床上很像巴金森症,但病友不太相信,這時筆者會建議病友去看神經內科,經由不同專業的醫師再次確認。台灣就醫方便,有些病友寧可多看幾個不同的神經內科醫師,希望得到其它的診斷,但是大多數的時候醫師們的診斷是相同的,慢慢地病友才會死心,接受得到巴金森症的事實。臨床上常看到巴金森症因此而產生焦慮或憂鬱,所以巴金森症病友的心情評估也是很重要的。某些巴金森症患者,會伴隨失智症,病友可能會忘記規則服藥,造成症狀控制不佳或其它問題,所以這類病友認知功能的評估也是必要的。

巴金森症的患者很容易跌倒,因為他們的姿勢、步態常處於一個不穩定的狀態。又加上部分巴金森症患者會伴隨有姿勢性低血壓,也就是站起來的時候血壓會大幅下降,造成頭昏更容易跌倒。不過跌倒發生的時機,常在病程的中期或後期。病例中的林公公,一跌就腦出血,相當危險,所以如何預防跌倒,是巴金森症治療中很重要的課題之一。

巴金森症的診斷,通常不需要做很多腦部影像檢查,只要動作緩慢加上僵硬或顫抖,就可以強烈懷疑,但是大部分的醫師可能還是會安排個腦部核磁共振或其它的影像檢查,其目的是在排除其它疾病,而不是用來診斷巴金森症。另外,巴金森症是腦中多巴胺不足引起的,如果給予了多巴胺藥物,症狀可以明顯改善,更可以確立診斷。從臨床表現來診斷巴金森症,一般科的醫師準確度可以在75%左右,而專門看動作障礙的醫師,可以高達90%以上。但是不少疾病或藥物的副作用,會有像巴金森症的表現,像是病例中的林公公,用過可能造成動作障礙的腸胃藥,需等到停藥後,症狀沒有改善,才會強烈懷疑巴金森症。另外如果有下列的情況,也要懷疑不是典型的巴金森症:

─病程的早期就常跌倒。

─使用多巴胺藥品治療無效。

─開始的症狀是雙側對稱性的。

─病程的進展過快。

下一回來談談巴金森症的治療。
(本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、兼任助理教授)

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